18歳以上60歳未満で基礎疾患等があり4回目接種を希望する方の接種券発行申請となります。
「60歳以上の方」「1・2回目接種時に基礎疾患を有するとして申請された方」には接種券を発送します。申請の必要はありません。 |
【申請期間】
令和４年６月６日（月） ～ |
【注意事項】
- 八尾市に住民登録がない方は申請できません。
- ３回目未接種の方は申請できません。
- ４回目の接種券が既に届いている方の申請は不要です。
【個人情報の取扱いについて】
本フォームに記入いただいた個人情報は、新型コロナワクチン接種券の発送に使用いたします。接種状況の確認など、必要に応じて電話でのご連絡をさせていただく場合がございますので、予めご了承ください。
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【４回目接種の対象となる基礎疾患等の範囲】
- 次の ①～⑭ の病気や状態の方で、通院や入院している方
① 慢性の呼吸器の病気
② 慢性の心臓病(高血圧を含む)
③ 慢性の腎臓病
④ 慢性の肝臓病（肝硬変等）
⑤ インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
⑥ 血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く）
⑦ 免疫の機能が低下する病気（治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む）
⑧ ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
⑨ 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
⑩ 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
⑪ 染色体異常
⑫ 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)
⑬ 睡眠時無呼吸症候群
⑭ 重い精神疾患（精神疾患の治療のために入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療
（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）
- BMI（肥満度を表す体格指数）が 30 以上の方
BMI＝体重（kg）÷身長（ｍ）÷身長（ｍ）
＊BMI30 の目安：身長 160cm で体重約 77kg、身長 170cm で体重約87㎏
- 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師が認める方
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| 上記の基礎疾患等に該当しますか？ [必須] | |
| 18歳以上～60歳未満である [必須] | |
| 氏名 [必須] | 苗字と名前の間に空白は不要です
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| カナ氏名 | 苗字と名前の間に空白は不要です
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| 郵便番号 | - |
| 都道府県 [必須] | |
| 市区町村 [必須] | |
| 町名番地 [必須] | |
| ビル建物名 | |
| 生年月日（西暦） [必須] | |
| 電話番号 [必須] | -- |