八尾市 新型コロナワクチン接種(4回目)における
医療機関・高齢者施設等従事者用申請フォーム
八尾市 新型コロナワクチン接種
(4回目)における
医療機関・高齢者施設等従事者用
申請フォーム
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18歳以上60歳未満で4回目接種を希望する医療機関・高齢者施設等従事者の方の接種券発行申請となります。

1・2回目接種の際に、八尾市民として接種券付予診票で接種された方で、令和4年4月30日までに3回目接種を終えた、八尾市に住民登録がある方には接種券を7月26日に発送しましたので、申請の必要はありません。
 
【申請期間】
令和4年7月29日(金) ~ 
【注意事項】
  • 八尾市に住民登録がない方は申請できません。
  • 3回目未接種の方は申請できません。
  • 3回目接種が令和4年5月1日以降の方は申請できません。
  • 4回目の接種券が既に届いている方の申請は不要です。
【個人情報の取扱いについて】
本フォームに記入いただいた個人情報は、新型コロナワクチン接種券の発送に使用いたします。接種状況の確認など、必要に応じて電話でのご連絡をさせていただく場合がございますので、予めご了承ください。
【対象者】
医療機関・高齢者施設等の従事者
18歳以上~60歳未満である [必須]
医療機関/高齢者施設等従事者に該当しますか? [必須]
お勤め先
医療機関名/高齢者施設等名
※正式名称をご記載ください。 [必須]
氏名 [必須]苗字と名前の間に空白は不要です
カナ氏名苗字と名前の間に空白は不要です
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