このページは、医療機関での検査で陽性となり、発生届対象外となった方、又はとくしま健康フォローアップセンター（陽性者登録WEB）に登録し、陽性の結果通知を受けた方への支援物資の送付や健康観察を行うための登録ページです。
無料検査センター、自主検査（ご自身で行った検査）で陽性となり、とくしま健康フォローアップセンター（陽性者登録WEB）に未登録の方は、医師の診断が必要となるため、ますは以下のＵＲＬから登録をお願いします。
とくしま健康フォローアップセンター（陽性者登録Web）：https://www.pref.tokushima.lg.jp/ippannokata/kenko/kansensho/7209469/ |
| 1.新型コロナ陽性は医療機関又はとくしま健康フォローアップセンター（陽性者登録WEB）のどちらで判明しましたか。 ※ 必須 |
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| 2. 1で「医療機関」と回答された方は、どちらの医療機関で判明しましたか。 ※ 必須 |
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3. 氏名と新型コロナ陽性を確認できる書類をお持ちの方は、添付をお願いします（PDFもしくは写真）
※添付がない場合は、医療機関等へ陽性者であることを確認する場合があります。
（例１）医療機関で実施されたＰＣＲ検査や抗原検査の結果がわかる書類
（例２）診療明細書（医学管理料に「二類感染症患者入院診療加算」（外来診療・診療報酬上臨時的取扱を含む）が記載されたもの）
（例３）診療費請求書兼領収書（コロナ診療に関する記載が確認できるもの）
（例４）とくしま健康フォローアップセンター（陽性者登録WEB）の陽性結果通知書 |
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| 4. 氏名（漢字）を入力してください。 ※ 必須 |
| 姓 名 |
| 5. 氏名（ふりがな）を入力してください。 ※ 必須 |
| せい めい |
| 6. 性別を選択してください。 ※ 必須 |
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| 7. 生年月日を西暦で入力してください。 ※ 必須 |
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| 8. 療養先の住所を入力してください。 ※ 必須 |
| - |
| 都道府県 ※ 必須 |
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| 市町村名 ※ 必須 |
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| 町名・番地（全角文字で入力してください） ※ 必須 |
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| 建物名 |
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| 9. 一軒家かマンションかを選択してください。 ※ 必須 |
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| 10. 連絡先①を入力してください。 ※ 必須 |
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| 11. 続柄 ※ 必須 |
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| 12. 連絡先②があれば入力してください。 |
| -- |
| 13. 続柄 |
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| 14. 検体採取日（検査をした日）を入力してください。 ※ 必須 |
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| 15. 発熱や咳、咽頭痛、倦怠感などの症状はありましたか。（継続している場合を含む） ※ 必須 |
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| 16. 15でありと回答した方は、発症日（症状が出始めた日）を入力してください。 |
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| 17. 15でありと回答した方は、どのような症状でしたか。（例：発熱、咳、咽頭痛、倦怠感など） |
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療養期間の考え方は下記の通りです。
※有症状者（症状が出た方）
発症日（症状が出始めた日）を０日目として、７日間経過していること、かつ、症状軽快後（※）２４時間経過している場合には、８日目に療養解除となります。
（※）症状軽快とは：解熱剤を使用せずに37.5度以上の発熱がないこと、かつ、咳症状が改善傾向であること。
例１：9月1日に発症なら、9月8日（9月1日＋7日）に症状軽快しておれば、9月9日（9月1日＋8日）に療養解除。
例２：9月1日に発症で、9月8日時点で症状が軽快しておらず、9月9日に軽快したのであれば、10日に療養解除。
※無症状者（症状が出ていない方）
原則、検体採取日（検査日）を０日目として、７日間経過した場合、８日目に療養解除となります。
ただし、療養期間中に、発症（37.5度以上の発熱、咳など）した場合には、発症日を起算日（０日目）として、上記「有症状者」の扱いとなります。
なお、発症せずに、５日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、５日間経過後（６日目）に療養解除となります。 |
| 18. 現在の症状を入力してください。 ※ 必須 |
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| 19. ワクチンの接種歴を選択してください。 ※ 必須 |
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| 20. 既往歴があれば入力してください。 |
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| 21. 食べ物や薬でアレルギーがあれば入力してください。 |
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| 22. 18歳以上の方は身長を入力してください。 |
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| 23. 18歳以上の方は体重を入力してください。 |
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| 24. 喫煙の有無を入力してください。 |
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| 25. 女性の方は妊娠の有無を入力してください。 |
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| 26. パルスオキシメーター（血中酸素量を計測するもの）の貸与は必要でしょうか？ ※ 必須 |
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| 27. 一人暮らしまたは家族全員が陽性でしょうか？ ※ 必須 |
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| 28. 周囲（ご家族・親類・友人など）の支援を得られる状況はありますか？ ※ 必須 |
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| 29. ご自身またはご家庭の食糧事情をおしえてください。 ※ 必須 |
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30. 支援物資（レトルト食品やトイレットペーパーなど）が必要でしょうか。（県内で療養する方に限ります。）
※有症状の方は外出自粛の対象となりますが、有症状から軽快して24時間経過した方や無症状の方、濃厚接触者の方については、マスク着用などを徹底することを前提に、食料品等の買い出しなど必要最小限の外出は可能となっています。 ※ 必須 |
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31. 30で必要と回答した方は送り先は先ほど入力した住所でよろしいですか？
※配達に際して「10.連絡先①」「12.連絡先②」に配達業者からお電話をさせていただきます。配達業者が家の前で電話をし、つながった場合のみ玄関先に「支援物資」を配置します。電話に出られない場合は、後日配送（又はキャンセル）となることがあります。 |
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| 32. 31でいいえと回答した方は下記に住所を入力ください。（県内に限る） |
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| 都道府県 |
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| 市町村名 |
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| 町名・番地（全角文字で入力してください） |
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| 建物名 |
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| 33. 自宅療養期間中の毎日の健康状態の聞き取りは必要でしょうか？ ※ 必須 |
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| 34. 33で必要と回答した方は電話もしくはSMS（ショートメッセージ）のどちらがご希望でしょうか？ |
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| 35. 33で必要と回答した方の連絡先電話番号を下記に入力してください。 |
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| 36. 続柄 |
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37.宿泊療養施設（ホテル）での療養が必要でしょうか。
下記の注意事項等を十分ご理解の上、必要性についてご検討ください。
※原則、重症化リスク（高齢者、基礎疾患など）のある家族等と同居されている方が対象となります。
（現在、新規感染者が増加しておりますが、真に必要となる方にご案内しております。）
※また、療養期間中は、原則、外出不可、禁酒禁煙、差し入れ不可、洗濯は自室の浴室等でご自身で行って頂くこととなります。
※宿泊療養施設での療養を希望される方には、改めてお電話で詳細な状況をお伺いの上、宿泊療養の可否をご連絡致します。 ※ 必須 |
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38. 利用規約「当該サイト」をご利用いただくには以下の利用規約に同意いただく必要があります。
①（支援物資希望者のみ）個人情報を物資配送業者へ提供することについて同意し、当該支援物資を陽性者本人のために使用します。
②記入した内容に誤りはありません。 ※ 必須 |
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入力内容について、質問がある方は、088-603-1281までお問い合わせください。
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