＜個人情報の取扱い＞
入力された情報は、当機構の 個人情報のお取扱いについて（プライバシーポリシー）に基づき、必要な範囲で利用させていただきます
＜利用規約＞
当サイトを利用される方は、当機構の 利用規約の内容に同意された場合のみご利用ください
|
|
お取寄せを希望する資料を①～⑧よりお選びください（複数選択可）
※必須 |
|
|
②第1回～第15回のいずれかの再発防止に関する報告書を選んだ方は、お取寄せを希望する再発防止に関する報告書の発行回を入力してください
※200文字まで ※必須 |
|
③リーフレット、ポスターを選んだ方は、お取寄せを希望する資料名を入力してください
※200文字まで ※必須 |
|
⑤その他資料を選んだ方は、お取寄せを希望する資料名を入力してください
※200文字まで ※必須 |
|
担当者より折り返しご連絡いたしますので、連絡先情報を入力してください。 |
郵便番号（半角数字）
※必須 |
| - |
都道府県
※必須 |
|
住所（市区町村 町名番地）
※必須 |
|
住所（建物名・部屋番号）
|
|
所属団体・施設名
※個人でお申込の方は入力不要です |
|
申込者氏名
※必須 |
| 姓 名 |
申込者氏名フリガナ（全角カタカナ）
※必須 |
| セイ メイ |
電話番号（半角数字）
※代表電話と直通電話がある場合は、直通の電話番号を入力してください ※必須 |
| -- |
メールアドレス
※必須 |
|
（確認用）
|
領収書の要否
|
|
その他、ご要望など
※400文字まで |
|
今後の参考とさせていただくため、資料を取寄せようと思われた理由をお聞かせください（複数選択可）
ご協力のほどよろしくお願いいたします
※必須 |
|
【お取寄せに関する注意事項】
- お申込み完了後、担当者よりメールまたはお電話で希望部数等の確認をいたしますので、ご回答をお願いします。
- 送料につきましては別途ご負担をお願いいたします。
- 無償資料は、希望部数等の確認後、1～2週間程度で発送いたします。
- 有償資料は、希望部数等の確認後、メールにて請求書をお送りいたしますので、指定口座へのご入金をお願いします。入金確認後、1～2週間程度で発送いたします。
- ご不明な点がございましたら、お問合せ先までご連絡ください。
|