| ＜個人情報の取り扱い＞ この画面で入力された情報は、当機構の個人情報のお取扱いについて（プライバシーポリシー）に基づき、必要な範囲で利用させていただきます。 ※ 必須 |
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＜給付申請書類の取り寄せができる方＞
お子様の親権者または未成年後見人のうち、代表の方です。
＜入力時の留意点＞
お手元に母子健康手帳を用意して入力してください。 |
| Q1 産科医療補償制度の申請歴について、入力してください。 ※ 必須 |
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 産科医療補償制度に申請中の場合は、審査または異議審査結果通知を受領後に、あらためて、特別給付事業の申請書類の取り寄せをしてください。 |
 産科医療補償制度で補償対象となった方は申請できません。 |
| Q2 お子様および妊産婦の情報について、入力してください。 |
| Q2-1 お子様の生年月日 ※ 必須 |
 2009-2021年以外の誕生日の方は申請できません。 |
| Q2-2 在胎週数（妊娠期間） ※ 必須 | 週
 在胎週数28週未満の方は申請できません。 |
| Q2-3 出生体重 ※ 必須 | g |
 出生年ごとの在胎週数、出生体重を満たさない方は申請できません。 |
 出生年ごとの在胎週数、出生体重を満たさない方は申請できません。 |
| Q2-4 お子様は生後６ヵ月未満で亡くなった ※ 必須 | |
| Q2-4 お子様は生後６ヵ月未満で亡くなった ※ 必須 | |
| Q2-4 お子様は生後６ヵ月未満で亡くなった ※ 必須 | |
| Q2-4 お子様は生後６ヵ月未満で亡くなった ※ 必須 | |
 お子様が生後６ヵ月未満で亡くなっている方は申請できません。 |
| Q2-5 お子様が生まれた分娩機関等から損害賠償金、見舞金等を1,200万円以上受け取った ※ 必須 | |
 損害賠償金、見舞金等を1,200万円以上受け取っている方は申請できません。 |
| お子様に関する情報 |
| Q2-6 お子様 姓名 ※ 必須 | 姓 名 |
| Q2-7 お子様 セイメイ ※ 必須 | セイ メイ |
Q2-8 お子様が生まれた分娩機関
名 ※ 必須 |
※母子健康手帳に記載の病院名等の通り、ご記入ください。 |
Q2-9 お子様が生まれた分娩機関
住所 都道府県 ※ 必須 | |
Q2-10 お子様が生まれた分娩機関
住所 市区町村 | |
| Q2-11 母子健康手帳に記載された分娩予定日 | |
| Q2-11 母子健康手帳に記載された分娩予定日 |
母子健康手帳に分娩予定日が記載されたページの例
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| Q2-12 妊産婦管理番号（産科医療補償制度の登録証に記載されている10桁の数字） |
(確認) |
| Q2-12 妊産婦管理番号（産科医療補償制度の登録証に記載されている10桁の数字） |
登録証イメージ
書式内容が交付年によって異なる場合があります。
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| 妊産婦に関する情報 |
| Q2-13 妊産婦 姓名 ※ 必須 | 姓 名 |
| Q2-14 妊産婦 セイメイ ※ 必須 | セイ メイ |
| Q2-15 妊産婦 生年月日 ※ 必須 | |
| Q3 給付申請者の代表者（入力者）の情報について、入力してください。 |
Q3-1 代表者 姓名
※代表者（入力者）とは、お子様の親権者または未成年後見人のうち、代表の方です。代表者のみが給付申請書類の取り寄せができます。 ※ 必須 | 姓 名 |
| Q3-2 代表者 セイメイ ※ 必須 | セイ メイ |
| Q3-3 お子様との関係 ※ 必須 | |
| Q3-4 郵便番号 ※ 必須 | - |
| 都道府県 ※ 必須 | |
| 市区郡町村（漢字） ※ 必須 | |
| 丁目・番地・号（漢字） ※ 必須 | |
| 建物名・号室（漢字） | |
| 市区郡町村（全角カナ） ※ 必須 | |
| 丁目・番地・号（全角カナ） ※ 必須 | |
| 建物名・号室（全角カナ） | |
| Q3-5 連絡先電話番号 ※ 必須 | -- |
| Q3-6 連絡先メールアドレス ※ 必須 |
(確認) |
| Q４ 産科医療補償制度への申請に関する情報について、入力してください。 |
| Q4-1 事案管理番号（0を含めた6桁です。） |
(確認) |
| Q4-1 事案管理番号 | |