OPEN UNIVERSE PROJECT 応募フォーム

OPEN UNIVERSE PROJECT 第1期ご搭乗者様
応募フォーム
OPEN UNIVERSE PROJECT 第1期ご搭乗へのご応募、誠にありがとうございます。
募集ページをご覧の上、下記フォームより必要な情報をご記入ください。
 
応募締め切り：2023年8月31日(木)16:59まで
当選のご連絡：2023年10月9日頃予定
●ご本人情報
氏名 ※必須姓 名
年齢 ※必須
身長 ※必須
体重 ※必須
電話番号 ※必須--
メールアドレス ※必須
(確認)
郵便番号 ※必須-
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
町名番地 ※必須
ビル建物名
●基礎疾患・傷病の有無
　現在、治療のために通院されていたり過去に大きな病気や怪我のご経験はございますか。  ※必須
上記の質問で「はい」と答えた方はご傷病名・症状についてご教示ください ※必須
●注意事項のご確認
OPEN UNIVERSE PROJECT 募集サイト(URL：https://open-universe-project.jp/)をご覧になり、
募集要項、募集フロー、体験内容、応募資格、参加条件書、Q&Aをご確認いただけましたでしょうか。 ※必須
●応募内容のご確認
ご当選後のお支払いは、銀行への事前振込とさせていただいております。 ※必須
●特典プランのお申し込み
特典としてご搭乗後、整備いただくことで再び宇宙遊覧をお楽しみいただけます。
お支払い方法やお申し込みに際してのお問い合わせ・ご要望は下記よりご記入ください
●アドベンチャー体験”OPEN UNIVERSE CHALLENGE”(複数選択)
実施期間や費用について、当選後にプランをご提示いたします。
●合同オリエンテーションの参加可能日程
ご当選後、北海道 岩谷技研本社で開催する合同オリエンテーション(ご参加必須)に
お越しいただけるご日程を、下記より可能な限りご選択ください。(複数選択)
※開催時間は今後の日程変更となる可能性がございます。 ※必須
●中間面談のご参加可能日程
選出期間中、一部の応募者様と岩谷代表との10分間程度のオンライン面談を実施いたします。
面談にご参加いただけるご日程を、下記より第5希望までご選択ください。
・中間面談のご参加可能日程（第1希望） ※必須
・中間面談のご参加可能日程（第2希望） ※必須
・中間面談のご参加可能日程（第3希望） ※必須
・中間面談のご参加可能日程（第4希望） ※必須
・中間面談のご参加可能日程（第5希望） ※必須
●プロジェクトへのご関心について
　OPEN UNIVERSE PROJECTについてどこで情報を得られたか教えてください。(複数選択)
その他を選んだ方はこちらにご記入ください。
OPEN UNIVERSE PROJECTへの共感として当てはまるものを教えてください。（複数選択）
その他を選んだ方はこちらにご記入ください。
今後、打上の様子などがメディアで取り上げられることも想定しております。
第1期ご搭乗者様5名に関しては、メディアでの露出や取材を依頼される場合もございます。
ご搭乗者様としての発信としてどの程度ご協力いただけるがご意向を教えてください。
応募に際して、募集サイト並びに参加条件書をご覧の上、下記の確認事項についても重ねてご確認ください。 ※必須